Les exclusions conduisant à la non-couverture d'un risque

Les exclusions sont très nombreuses dans les contrats Madelin et l’on distingue généralement celles qui s’appliquent spécialement aux garanties décès et celles, beaucoup plus nombreuses, qui s’appliquent aux garanties incapacité-invalidité.

Focus sur la garantie décès

Les exclusions relatives au décès sont généralement dictées par la loi (guerre étrangère, rixe, etc.).

Le suicide fait, conformément à la loi, l’objet d’une exclusion pendant la première année d’assurance.

Certains sports plus dangereux que d’autres peuvent aussi être exclus. Si vous êtes adepte d’escalade, de plongée sous-marine ou de saut en parachute par exemple, vérifiez ce qu’il en est dans votre contrat. Si la pratique que vous faites en amateur ou en professionnel est exclue, parlez-en à votre assureur. Il peut soit vous proposer de racheter l’exclusion moyennant une prime complémentaire, soit vous proposer un contrat spécifique.

Le conseil de GVfM

Dans tous les cas, il faut penser à signaler les pratiques de sports considérés comme dangereux, pour éviter les trous de garanties en cas de problème. Et si c’est un sport auquel vous ne souhaitez pas renoncer, il faut impérativement vous couvrir si vous le pratiquer régulièrement.

Focus sur les garanties incapacité et invalidité

Ici, vous allez retrouver toutes les exclusions légales et celles relatives aux sports dangereux (lire ci-dessus). Mais ce n’est pas tout ! De nombreuses autres vont venir les compléter.

Parmi les plus discriminantes, les assureurs vont d’abord tenter de limiter les risques de fraude, en excluant les conséquences des maladies non « objectives », celles dont la réalité et l’importance médicales sont difficiles à contrôler, de type psychologiques ou problèmes de dos.

Certains vont ensuite exclure toutes les maladies ou affections non déclarées et dont la première manifestation est antérieure à l’adhésion.

Exclusions concernant les maladies psychologiques

Sont généralement exclues les suites et conséquences des dépressions nerveuses, des syndromes de fatigue chronique ou de fibromyalgie, d’affections psychiatriques, neuropsychiatriques, psychiques, etc. sauf si elles ont donné lieu à une hospitalisation d’au moins 15 jours consécutifs (parfois 30 jours et certains exigent que ce soient en hôpital psychiatrique) ou si elles ont provoqué la mise sous tutelle ou curatelle de l’assuré.

Hospitalisation ou mise sous tutelle ou curatelle permettent à l’assureur d’écarter au maximum le risque de fraude. Dans ces situations, on peut en effet imaginer que la maladie n’est pas feinte, puisqu’elle a des conséquences sur la vie de l’assuré qui dépassent la seule mise en jeu et le bénéfice du contrat emprunteur.

Le conseil de GVfM

Vous pouvez dans certains cas demander le rachat de l’exclusion, l’assureur vous couvrant alors, selon le montant de la surprime que vous êtes capable de supporter, soit pour des maladies qui entraînent une hospitalisation plus courte (10 jours seulement par exemple) ou soit pour toute maladie psychologique sans plus aucune exigence d’hospitalisation consécutive.

Attention, le rachat n’est pas systématiquement proposé.

Exclusions concernant les problèmes de dos.

Partant de la même logique que pour les maladies psychologiques et pour éviter les maladies feintes dans le seul but d’obtenir l’indemnisation de l’assurance, les contrats excluent presque systématiquement toutes les conséquences des affections liées à des atteintes vertébrales, discales ou radiculaires (la liste varie selon les contrats mais recouvre globalement toujours la même chose) : les lumbagos, les lombalgies, les sciatiques, les cruralgies, les hernies discales, les dorsalgies, les cervicalgies et bien d’autres encore !

Sauf toutefois, et là encore c’est la règle dans presque tous les contrats, si l’atteinte dorsale, lombaire ou radiculaire en question, nécessite une intervention chirurgicale pendant l’arrêt de travail ou l’invalidité. Certains demandant même plus, à savoir que l’intervention chirurgicale soit suivie d’un certain nombre de jours d’hospitalisation (7 ou 15 jours par exemple). D’autres acceptent également de vous couvrir en cas de fracture du rachis. D’autres enfin, couvrent ces affections ou maladies, si elles ont été déclarées au moment de la sélection médicale à l’entrée et qu’elles ont fait l’objet d’une proposition tarifaire acceptée par vous, de la part de l’assureur.

Le conseil de GVfM

Voici un résumé des pratiques en cours en matière d’exclusion pour problème de dos. Rien de vaut cependant la lecture attentive du contrat que l’on vous propose. Et, si vous avez des sensibilités particulières de ce côté ou si vos parents en ont, il peut être judicieux de racheter l’exclusion ou d’accepter la surprime qui sera spécifiée pour ces problèmes de dos au moment de votre adhésion. Vous paierez une cotisation plus importante, mais serez mieux couvert.

Exclusions concernant les maladies antérieures.

Certains assureurs en plus des formalités médicales qu’ils vous demandent de remplir à l’adhésion, excluent de leur garantie toutes les conséquences des affections ou maladies antérieures. Cela peut au final faire un joli trou de garantie.

Le conseil de GVfM

Ecartez celui qui prévoit une telle exclusion trop large et pas assez précise. De deux choses l’une : soit le questionnaire médical est bien fait et du coup vous avez été obligé de mentionner cette maladie antérieure, ce qui est une bonne chose. Suite à votre déclaration l’assureur vous dira à quelle condition il vous assure y compris pour cette maladie antérieure : en l’excluant, avec surprime ou au tarif normal. Si vous n’avez pas eu à mentionner cette maladie en répondant au questionnaire médical, l’assureur pourra vous opposer cette exclusion plus tard. Ce qui au final n’est pas très sécurisant, compte tenu de l’utilité de votre contrat pour la pérennité de votre entreprise.