Agipi Santé / Santé TNS

Analyse Good Value for Money des Conditions Générales

Version au 5 juin 2024

Eléments de référence

• Assureur
  • Axa France Vie et Axa Assurances Vie Mutuelle
• Nature du contrat
  • Associatif
• Association souscriptrice
  • Agipi
• Version des conditions générales analysées
  • Janvier 2024
• Statut du contrat
  • Ouvert aux souscriptions nouvelles

Architecture du contrat

• 4 formules graduelles, responsables et solidaires
  • Essentielle (100 % pour un médecin DTAM)
  • Confort (185 % pour un médecin DTAM)
  • Sérénité (250 % pour un médecin DTAM)
  • Privilège (300 % pour un médecin DTAM)
• Existence pour chacune de ces formules de base d’une option « Eco », abaissant un certain nombre de garanties de base en contrepartie d’une baisse de la cotisation de :
  • - 20 % sur la formule Essentielle
  • - 11 % sur les formules Confort, Sérénité et Privilège.

Exemples de postes concernés par l’option Eco :

• • Diminution du taux de remboursement d’une consultation de praticien hospitalier,
  • Diminution du niveau de remboursement de la chambre particulière en hospitalisation,
  • Absence de remboursement complémentaire sur les médicaments à SMR faible ou modéré (remboursés à 15 % et à 30 % par le Régime Obligatoire),
  • Diminution des montant remboursés pour une paire de lunettes, une prothèse dentaire, un appareil auditif,
  • Diminution de la prise en charge des consultations de médecines douces,
  • Diminution de la prime de Naissance ou d’Adoption.

Niveaux minima et maxima de couverture par poste de soins des formules responsables
(hors formules Eco)

Hospitalisation

Actes, soins, honoraires

• Praticiens hospitaliers signataires DTAM : de 100 % minimum à 400 % maximum
• Praticiens hospitaliers non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

Frais de séjour

• En établissement conventionné hors Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) : remboursement intégral (tous niveaux)
• En établissement non-conventionné hors Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) : de 100 % minimum à 300 % maximum
• Frais de séjour en cas d’hospitalisation de Soins de Suite et de Réadaptation : 100 % (tous niveaux)

Forfait journalier hospitalier

• Frais réels

Chambre particulière

• Médecine Chirurgie Obstétrique (MCO) :
  • de 0 € / jour minimum à 100 € / jour maximum,
  • sans limite de durée,
• Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) :
  • de 0 € / jour minimum à 50 € / jour maximum,
  • dans la limite de 20 jours par an,
• Psychiatrie : non pris en charge
• Maison d’enfants à caractère sanitaire : non pris en charge
• Lit d’accompagnant :
  • de 0 € / jour minimum à 35 € / jour maximum, limitée à 15 jours par année civile,
  • pour une hospitalisation d’un enfant de moins de 12 ans (moins de 26 ans pour les enfants handicapés)
• Ambulatoire :
  • de 0 € / jour minimum à 50 € / jour maximum,
  • sous réserve que l’hospitalisation nécessite un acte technique médical, de chirurgie ou d’anesthésie,
  • sans limite de durée,
•  Confort à l’hôpital (TV, téléphone, internet …) : prise en charge en cas d’hospitalisation supérieure à 24 h :
  • de la location d’un téléviseur à hauteur de 80 € par fait générateur
  • des frais de téléphone à hauteur de 50 € par fait générateur
• Assistance :
  • Organisation et prise en charge, en cas d’hospitalisation supérieure à 24 heures, de prestations diverses : aide-ménagère, garde-malade, garde des ascendants/descendants dépendants ou handicapés, garde des enfants, soutien scolaire, livraison de médicaments...

Hospitalisation à domicile

• Les garanties prévues au contrat s’appliquent si les soins sont remboursés par le régime obligatoire.

Frais de soins et de séjour inopinés à l’étranger

• Les garanties prévues au contrat s’appliquent si les soins pratiqués à l’étranger sont remboursés par le régime obligatoire français.

Soins Courants

Médecins généralistes - Honoraires médicaux

• Médecins signataires DTAM : de 100 % minimum à 300 % maximum
• Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

Médecins spécialistes - Honoraires médicaux

• Médecins signataires DTAM : de 100 % minimum à 300 % maximum
• Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

Actes techniques médicaux et de chirurgie

• Médecins signataires DTAM : de 100 % minimum à 300 % maximum
• Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

Actes d’imagerie (radiographies, scanographie, IRM, échographie, mammographie, scintigraphie, électrocardiographie)

• Médecins signataires DTAM : de 100 % minimum à 300 % maximum
• Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

Paramédicaux : orthophonistes, kinésithérapeutes, infirmiers, sage-femmes, pédicure-podologue

• De 100 % minimum à 300 % maximum

Analyse et examens de laboratoire

• De 100 % minimum à 300 % maximum

Médicaments

• Remboursés à 65 % par le RO (SMR important) : 100 %
• Remboursés à 30 % par le RO (SMR modéré) : 100 %
• Remboursés à 15 % par le RO (SMR faible) : 100 %
• Médicaments et contraceptifs prescrits et non remboursés par le RO : de 30 € minimum à 90 € maximum par an et par bénéficiaire

Matériel médical (hors Audition)

• Prothèses orthopédiques et appareillages : de 100 % minimum à 300 % maximum
• Prothèses capillaires et mammaires : de 100 % minimum à 300 % maximum
• Semelles orthopédiques : de 100 % + 20 € minimum à 100 % +80 € maximum

Transport sanitaire

• De 100 % minimum à 300 % maximum

Frais de soins inopinés à l’étranger

• Les garanties prévues par le contrat s’appliquent si les soins pratiqués à l’étranger sont remboursés par le régime obligatoire français

Audition

Equipement 100 % Santé

• Remboursement intégral conformément au cadre légal

Aide auditive

• De 60 % BRSS + 210 € à 60 % BRSS + 710 € maximum dans la limite du plafond légal de 1 700 € par appareil tous les 4 ans
• Remboursement complémentaire de 0 € à 200 € à partir de la 3^ème année du contrat (bonus fidélité).

Entretien, piles, accessoires, réparation

• Remboursement plafonné à 100 % BRSS (tous niveaux)

Optique

Paire de lunettes 100 % Santé

• Remboursement intégral conformément au cadre légal

Paire de lunettes hors 100 % Santé : 1 monture et 2 verres

• Verres simples : de 100 € minimum à 350 € maximum
• Verres complexes et très complexes : de 200 € minimum à 530 € maximum
• Remboursement complémentaire € après 2 années civiles entières sans remboursement (bonus responsable) de 0 € à 70 € pour les verres simples, et de 0 € à 120 € pour les verres complexes et très complexes.

Lentilles

• Remboursées ou non par le RO : de 75 € minimum à 250 € maximum par bénéficiaire et par an

Traitements correctifs de la vision non remboursés par l’AMO

• Chirurgie réfractive : de 50 € minimum à 500 € maximum par œil et par an
• Remboursement complémentaire de 0 € à 200 € à partir de la 3^ème année du contrat (bonus fidélité).

Dentaire

Soins, actes et consultations remboursés par le RO

• De 100 % BRSS minimum à 300 % BRSS maximum

Soins et prothèses 100 % Santé

• Remboursement intégral conformément au cadre légal

Orthodontie remboursée par le RO

• De 100 % BRSS + 100 € minimum à 100 % BRSS + 600 € maximum (par semestre)
• Remboursement complémentaire de 0 € à 100 € à partir de la 3^ème année du contrat (bonus fidélité).

Inlay / Onlay et Prothèses hors 100 % Santé remboursées par le RO

• De 150 % BRSS à 400 % BRSS

Prothèses hors 100 % Santé remboursées par le RO

• de 100 % BRSS + 100 € minimum à 100 % BRSS + 500 € maximum

Actes non remboursés par le RO

• Implants dentaires et parodontologie : de 200 € minimum à 750 € maximum par an et par bénéficiaire
• Prothèse dentaire non remboursée : de 100 € minimum à 500 € maximum par prothèse
• Orthodontie non remboursée : de 0 € minimum à 400 € maximum par an et par bénéficiaire, avec un remboursement complémentaire de 200 € par an maximum à partir de la 3^ème année du contrat.

Plafonds annuels de remboursement

• Existence de plafonds annuels de remboursement s’appliquant pour les implants, les prothèses et la parodontologie non remboursée, par bénéficiaire :

• la 1^ère année de 400 € minimum à 1 250 € maximum
• la 2^ème année de 800 € à 2 500 € maximum
• la 3^ème année et les suivantes de 1 000 € minimum à 4 000 € maximum.

Bien-être et Prévention

Forfait naissance ou adoption

• De 100 € minimum à 400 € maximum
• Doublé en cas de naissance gémellaire.

Actes de spécialités

• Psychologue dans le cadre du dispositif légal « MonPsy » : 100 % (tous niveaux)

Médecines douces

• Ostéopathie, chiropraxie, acupuncture, podologie, diététique, psychologie, psychothérapie, sophrologie, naturopathie, psychomotricité, ergothérapie :

• de 60 € à 240 € par bénéficiaire et par an avec un plafond de 60 € maximum par acte
• Remboursement complémentaire de 100 € maximum  partir de la 3^ème année toujours dans la limite de 60 € par séance.

Cure thermale acceptée par le RO

• De 100 % BRSS + 100 € minimum à 100 % BRSS + 400 € maximum par bénéficiaire et par an

Sevrage tabagique

• Plafond unique dans la vie de l’adhésion par bénéficiaire :

• Consultations : de 0 € minimum à 200 % BRSS
• Substituts nicotiniques prescrits : 90 % des frais réels, de 100 € minimum à 300 € maximum.
   

Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures

• De 100 % BRSS à 300 % BRSS, sous réserve

• que l’acte soit effectué sur les 1^ères et 2^èmes molaires permanentes
• qu’il n’intervienne qu’une fois par dent
• qu’il soit réalisé en cas de risque carieux et avant le 14^ème anniversaire.