Remboursement Orthodontie Moins de 16 ans Alsace Moselle

Assuré social de moins de 16 ans hors CMU en Alsace-Moselle

Orthodontie

Version au 30 novembre 2020

Eléments à prendre en compte pour le calcul du remboursement

Profil de votre médecin

• Spécialité du praticien
  • Chirurgien-dentiste
  • Médecin stomatologiste

Caractéristiques du traitement

• Acceptation (ou non) du traitement par la caisse d’assurance maladie
• Durée du traitement

Profil du patient

• (non applicable)

Réglementation

• Franchise applicable uniquement si le traitement est réalisé par un médecin stomatologiste

Principes de référence

Règles génériques

• Avant tout démarrage d’un traitement d’orthodontie, une demande d’entente préalable doit être complétée par le chirurgien-dentiste ou le stomatologiste.
• Ce formulaire doit ensuite être envoyé par l’assuré social (par exemple : un père pour l’un de ses enfants) à sa caisse d’assurance maladie.
• En l’absence de réponse sous 15 jours, vous pouvez considérer que votre demande a été acceptée. Seuls les cas de refus font l’objet d’un courrier de notification de la part de la caisse d’assurance maladie.
• Le traitement doit alors débuter dans les 6 mois suivant l’accord de la caisse d’assurance maladie.

Structuration usuelle d’un traitement d’orthodontie

• Etape préliminaire : Diagnostic et rédaction de la demande d’entente préalable à envoyer par l’assuré social à sa caisse d’assurance maladie.
• 1^ère étape : Pose d’un appareil orthodontique (1 séance)
• 2^ème étape : Traitement orthodontique (de quelques mois à 3 ans)
  • Le praticien se chargera de remplacer les pièces endommagées et de réajuster l’appareil. Cela se fait au cours de rendez-vous chez le praticien. Il n’y a aucune facturation additionnelle, car cela rentre dans le forfait semestriel de soin.
  • Au cours du traitement, des séances dites de « surveillance » peuvent avoir lieu (maximum de 2 séances par semestre). Ces séances donnent lieu à une facturation additionnelle par le praticien, indépendamment du traitement d’orthodontie.
• 3^ème étape : Retrait de l’appareil orthodontique et Mise en place d’une contention
  • La mise en place d’une contention permet notamment de garantir la stabilité des dents et de consolider les résultats du traitement. La contention est mise en place par le praticien après retrait de l’appareil.
  • La contention est usuellement mise en place durant une année. Elle donne lieu à une facturation additionnelle, indépendamment du traitement d’orthodontie.

Cas standards

Traitement d’orthodontie accepté par la Sécurité Sociale

• La prise en charge de l’orthodontie se raisonne en semestres, tant du côté de la sécurité sociale que de la complémentaire santé
• Le tarif des différents traitements ne sont pas plafonnés, mais votre dentiste ou votre stomatologiste doit vous transmettre un devis que vous pourrez signer pour acceptation.
• Le taux de remboursement de la Sécurité Sociale est :
  • de 100 % de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale, à savoir 193,50 € par semestre pour un traitement d’orthodontie d’au plus 3 ans (Etapes 1 et 2)
  • de 90 % de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale, à savoir 10,75 € pour une séance de surveillance au cours du traitement, mais venant en sus (Etape 2),
  • de 100 % de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale, à savoir 161,25 € pour la première année de contention (Etape 3),
  • de 70 % de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale, à savoir 107,50 € pour la deuxième année de contention (Etape 3).
• Une franchise de 1 € est appliquée si les traitements sont effectués par un médecin stomatologiste. Il n’y a pas de franchise pour les consultations, actes et soins effectués par un chirurgien-dentiste.
• Exemple de de facturation et de remboursement d’un traitement d’orthodontie réalisé par un chirurgien-dentiste durant 3 années, avec 2 séances de surveillance par semestre au cours du traitement. A la suite du traitement le praticien a mis en place une contention pendant 1 an.
  • Frais semestriel pour le traitement d’orthodontie :
    • 500 € (Etapes 1 et 2) x 6 semestres de traitement = 3 000 €
  • 2 séances de surveillance par semestre au cours du traitement :
    • 25 € x 2 = 50 € (Etape 2) x 6 semestres = 300 €
  • Mise en place d’une contention pendant 1 an :
    • 300 € (Etape 3)
  • Coût total du traitement :
    • 3 000 € + 300 € + 300 € = 3 600 €
  • Base de remboursement SS :
    • 100 % x 193,50 € par semestre traitement d’orthodontie
    • 90 % x 21,50 € pour les 2 séances de surveillance par semestre de traitement
    • 100 % x 161,25 € pour la première année de contention.
  • Remboursement SS :
    • Traitement d’orthodontie : 6 semestres x 100 % x 193,50 € = 1 161 €
    • Séances de suivi : 6 semestres x 90 % x 21,50 € = 116,1 €
    • Contention : 1 année x 100 % x 161,25 € = 161,25 €
    • Total : 1438,35 €
  • Reste à charge susceptible d’être pris en charge par une complémentaire santé :
    • 3 600 € - 1 438,35 € = 2 161,65 €

Traitement d’orthodontie non accepté par la Sécurité Sociale

• Le traitement n’est pas pris en charge par la Sécurité Sociale mais il est susceptible d’être pris en charge par la complémentaire santé.
• Exemple de de facturation et de remboursement d’un traitement d’orthodontie réalisé par un chirurgien-dentiste durant 3 années, avec 2 séances de surveillance par semestre au cours du traitement. A la suite du traitement le praticien a mis en place une contention pendant 1 an.
  • Frais semestriel pour le traitement d’orthodontie :
    • 500 € (Etapes 1 et 2) x 6 semestres de traitement = 3 000 €
  • 2 séances de surveillance par semestre au cours du traitement :
    • 25 € x 2 = 50 € (Etape 2) x 6 semestres = 300 €
  • Mise en place d’une contention pendant 1 an :
    • 300 € (Etape 3)
  • Coût total du traitement :
    • 3 000 € + 300 € + 300 € = 3 600 €
  • Absence de remboursement SS
  • Reste à charge susceptible d’être pris en charge par une complémentaire santé :
    • 3 600 €