Remboursement Médicaments Adulte Alsace-Moselle

Assuré social de plus de 16 ans hors CMU en Alsace-Moselle

Médicaments

Version au 9 novembre 2020

Eléments à prendre en compte pour le calcul du remboursement

Caractéristiques du médicament

• Niveau de service médical rendu (SMR) du médicament

Acceptation (ou non) du générique

• Refus ou acceptation par l’assuré social du générique, s’il existe

Profil du patient

• Patient en situation d’affection de longue durée (ALD) (ou non)
• Patiente en situation de grossesse (ou non)
• Age du patient inférieur ou non à 18 ans

Réglementation

• Franchise applicable

Principes de référence

• L’assurance maladie prend en charge une partie ou la totalité du prix d’un médicament sur prescription délivrée par :
  • un médecin,
  • une sage-femme,
  • un chirurgien-dentiste,
  • un directeur ou directeur adjoint de laboratoire d'analyses médicales, dans la limite de leur exercice professionnel,
  • voire un podologue pour certains topiques (médicaments à usage externe de type pommades et pansements).

• Le taux de remboursement d’un médicament est fixé par l’Assurance Maladie pour le régime Alsace-Moselle au regard de sa perception du service médical rendu (SMR) :
  • Médicament considéré par l’Assurance Maladie comme étant irremplaçable et couteux :
    • Taux de remboursement : 100 %
  • Médicament considéré par l’Assurance Maladie comme ayant un service médical rendu majeur ou important :
    • Taux de remboursement : 90 %
  • Médicament considéré par l’Assurance Maladie comme ayant un service médical rendu modéré :
    • Taux de remboursement : 80 %
  • Médicament considéré par l’Assurance Maladie comme ayant un service médical rendu faible :
    • Taux de remboursement : 15 %

• Le dispositif de « Tiers payant contre générique » permet de ne pas avancer les frais remboursés par l’Assurance Maladie à votre pharmacien (partie dite « Régime Obligatoire » ou RO) si vous acceptez la délivrance d’un médicament générique à la place du médicament d’origine prescrit par le médecin.
• Le refus d’un médicament générique a deux conséquences pratiques pour l’assuré social :
  • Vous serez alors obligé d’avancer la part du coût du médicament qui vous sera ensuite remboursée par la Sécurité Sociale (« pas de tiers payant »).
  • La Sécurité Sociale ne vous remboursera (à hauteur du service médical rendu) qu’à la hauteur du prix du médicament générique, et non pas à celle du médicament que vous avez acheté. Concrètement, si votre boite de médicament coûte 12,50 € et que le générique ne coûte que 8,75 €, l’Assurance Maladie ne vous remboursera pour un médicament à service médical rendu (SMR) majeur :
    • que 90 % de 8,75 €, soit 7,87 € (avant franchise),
    • au lieu de 90 % de 12,50 €.

• L’Assurance Maladie applique une franchise de 0,50 € par boite de médicament, plafonnée à 50 € par an, à l’exception :
  • des enfants et des jeunes de moins de 18 ans,
  • des bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS) ou de l'aide médicale de l'État (AME),
  • des femmes enceintes à partir du 1^er jour du 6^ème mois de grossesse et jusqu'au 12^ème jour après l'accouchement,
  • des jeunes filles mineures âgées d'au moins 15 ans pour la contraception et la contraception d'urgence.

• Les patients souffrant d’une affection de longue durée (ALD) sont pris en charge à 100 % (avant franchise) pour les médicaments rentrant dans le cadre de leur pathologie et de ses effets secondaires.

Exemples de niveau de prise en charge par l’Assurance Maladie
de médicaments « de consommation courante » par les Français

Exemples de niveau de prise en charge par l’Assurance Maladie
de médicaments « parmi les plus coûteux »