Remboursement Médecin spécialiste Adulte France métropolitaine

Assuré social de plus de 16 ans en Métropole hors Alsace-Moselle et hors CMU

Consultation médecin spécialiste
hors psychiatre et hors cardiologue

Version au 19 mai 2020

Eléments à prendre en compte pour votre remboursement

Profil du médecin

• Profil du médecin (disponible sur le site ameli.fr)
  • Secteur 1 - Conventionné
  • Secteur 2 - Conventionné - OPTAM
  • Secteur 2 - Conventionné - Non-OPTAM
  • Secteur 3 - Non conventionné
• Spécialité particulière du médecin
  • Gynécologue
  • Ophtalmologue
  • Stomatologue

Caractéristiques de la consultation

• Respect (ou non) du parcours de soins
• Consultation (ou non) en accès direct spécifique d’un médecin spécialiste :
  • gynécologue,
  • ophtalmologue,
  • stomatologue (voir fiche dentiste).
• Consultation éloignée du domicile (ou non)
• Niveau de complexité de la consultation
• Consultation pour suivi régulier ou avis ponctuel
• Téléconsultation

Profil du patient

• Patient en situation d’affection longue durée (ALD) (ou non)
• Patiente en situation de grossesse (ou non)

Réglementation

• Franchise applicable

Principes de remboursement

• A l’instar de ce qui est pratiqué lorsqu’un assuré social visite un médecin généraliste, le taux de prise en charge de la consultation d’un médecin spécialiste (par rapport à la base de remboursement de la Sécurité Sociale) est directement lié au respect (ou non) du parcours de soins :
  • Une consultation chez un spécialiste vers lequel on est orienté par son médecin traitant est prise en charge à hauteur de 70 % de la BRSS.
  • Un rendez-vous pris directement chez un spécialiste sans passer par un médecin traitant est remboursé uniquement à hauteur de 30 % de la BRSS.
• Les consultations chez un gynécologue, un ophtalmologue ou un stomatologue peuvent être prises directement par un patient sans passer par son médecin traitant. Elles sont donc logiquement prises en charge à hauteur de 70 % de la BRSS.
• Le montant de la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS) dépend de deux facteurs :
  • d’une part, du niveau de complexité de la consultation : normale, complexe, très complexe (par exemple : lorsqu’un médecin spécialiste détecte une pathologie lourde),
  • d’autre part, du profil du médecin : Secteur 1, Secteur 2 OPTAM, Secteur 2 Non-OPTAM, Secteur 3.
• La franchise de 1 € par consultation s’applique lorsqu’on va voir un médecin spécialiste, comme pour un médecin généraliste. Les règles d’exception sont les mêmes : Grossesse…

Modalités / Niveaux / Montants de remboursement

Consultation dans le cadre du parcours de soins ou en accès direct spécifique

Consultation hors parcours de soins ou sans avoir déclaré de médecin traitant