Remboursement Médecin généraliste Moins de 16 ans dans le régime Alsace-Moselle

Assuré social de moins de 16 ans hors CMU en Alsace-Moselle

Consultation médecin généraliste

Version au 5 juin 2020

Eléments à prendre en compte pour le calcul du remboursement

Profil de votre médecin

• Profil du médecin (disponible sur le site ameli.fr)
  • Secteur 1 - Conventionné
  • Secteur 2 - Conventionné - OPTAM
  • Secteur 2 - Conventionné - Non-OPTAM
  • Secteur 3 - Non-conventionné

Caractéristiques de la consultation

• Consultation chez le médecin traitant (ou non)
• Niveau de complexité de la consultation, le cas échéant
• Consultation au cabinet, au domicile du patient
• Consultation de jour en semaine, ou non
• Téléconsultation

Profil du patient

• Patient en situation d’affection de longue durée (ALD) (ou non)
• Patiente en situation de grossesse (ou non)

Réglementation

• Franchise

Principes de référence

• Le taux de remboursement de la Sécurité Sociale pour le régime Alsace-Moselle est de 90 % pour les consultations des assurés sociaux de moins de 16 ans. Ce taux de remboursement est le même :
  • qu’il y ait déclaration d’un médecin traitant ou non,
  • qu’il y ait respect du parcours de soins coordonnés ou non.
• Les bases de remboursement pour une consultation non-complexe dépendent :
  • de l’âge de l’assuré social : moins de 6 ans, entre 6 ans et 16 ans,
  • du profil du médecin : Secteur 1, Secteur 2 OPTAM, Secteur 2 Non-OPTAM, Secteur 3.
• La base de remboursement pour une consultation non-complexe d’un patient de moins de 6 ans est :
  • de 30 € pour un médecin conventionné Secteur 1,
  • de 30 € pour un médecin conventionné Secteur 2 OPTAM,
  • de 28 € pour un médecin conventionné Secteur 2 Non-OPTAM.
• La base de remboursement pour une consultation non-complexe d’un patient de 6 à 16 ans est :
  • de 25 € pour un médecin conventionné Secteur 1,
  • de 25 € pour un médecin conventionné Secteur 2 OPTAM,
  • de 23 € pour un médecin conventionné Secteur 2 Non-OPTAM.
• Pour les moins de 16 ans, il n’y a pas de franchise de 1 € déduite du remboursement de la Sécurité Sociale.
• Les consultations réalisées par un patient en ALD pour des soins ayant trait à sa pathologie sont remboursées à 100 %.
• Les consultations de contraception et de prévention auprès de médecins généralistes sont gratuites.
• Les examens médicaux obligatoires dans le cadre du suivi de la grossesse (ce qui peut arriver pour des adolescentes) sont pris en charge à 100 %, les frais médicaux sont remboursés aux tarifs habituels.
• Les dépassements d’honoraires en cas de consultation hors des horaires habituels d’ouverture du cabinet ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie.

Cas standard : Consultation non-complexe

Médecin Secteur 1 - Conventionné

• Assuré social de moins de 6 ans
  • Remboursement par la SS de : 90 % x 30,00 € = 27,00 €
• Assuré social de 6 ans à 16 ans
  • Remboursement par la SS de : 90 % x 25,00 € = 22,50 €

Médecin Secteur 2 - Conventionné - OPTAM

• Assuré social de moins de 6 ans
  • Remboursement par la SS de : 90 % x 30,00 € = 27,00 €
• Assuré social de 6 ans à 16 ans
  • Remboursement par la SS de : 90 % x 25,00 € = 22,50 €

Médecin Secteur 2 - Conventionné - Non-OPTAM

• Assuré social de moins de 6 ans
  • Remboursement par la SS de : 90 % x 28,00 € = 25,20 €
• Assuré social de 6 ans à 16 ans
  • Remboursement par la SS de : 90 % x 23,00 € = 20,70 €

Cas particuliers

Consultation enfant obligatoire donnant lieu à certificat

• Une consultation enfant obligatoire donnant lieu à un certificat auprès d’un médecin généraliste (Secteur 1 et Secteur 2) est prise en charge à hauteur de 100 % par la Sécurité Sociale.
• Dans ce cas, la base de remboursement pour un généraliste Secteur 1 ou un généraliste Secteur 2 est de 46,00 €
  • Remboursement par la SS de : 100 % x 46,00 € = 46,00 €

Consultation complexe ou très complexe

• Compte-tenu du travail plus important à réaliser par le médecin, la base de remboursement pour ce type de consultation monte :
  • entre 46,00 € à 62,70 € pour les consultations complexes,
  • entre 60,00 € à 76,70 € pour les consultations très complexes.
• Remboursement par la Sécurité Sociale d’une consultation complexe :
  • de 90 % x 46,00 € = 41,40 €
  • à 90 % x 62,70 € = 56,43 €
• Remboursement par la Sécurité Sociale d’une consultation très complexe :
  • de 90 % x 60,00 € = 54,00 €
  • à 90 % x 76,70 € = 69,03 €