Remboursement Médecin généraliste Adulte Alsace-Moselle

Assuré social de plus de 16 ans hors CMU en Alsace-Moselle

Consultation médecin généraliste

Version au 28 mai 2020

Eléments à prendre en compte le calcul du remboursement

Profil de votre médecin

• Profil du médecin (disponible sur le site ameli.fr)
  • Secteur 1 - Conventionné
  • Secteur 2 - Conventionné - OPTAM
  • Secteur 2 - Conventionné - Non-OPTAM
  • Secteur 3 - Non-conventionné

 Caractéristiques de la consultation

• Consultation chez le médecin traitant (ou non)
• Caractère d’urgence (ou non) de la consultation
• Consultation éloignée du domicile (ou non)
• Niveau de complexité de la consultation, le cas échéant
• Consultation au cabinet, au domicile du patient
• Consultation de jour en semaine, ou non
• Téléconsultation

Profil du patient

• Patient en situation d’affection de longue durée (ALD) (ou non)
• Patiente en situation de grossesse (ou non)

Réglementation

• Franchise applicable

Principes de référence

• Le taux de remboursement de la Sécurité Sociale pour le régime Alsace-Moselle est de 90 % dans les cas suivants :
  • Consultation « normale » auprès de son médecin traitant,
  • Consultation en urgence auprès d’un autre médecin,
  • Consultation éloignée du domicile auprès d’un autre médecin.
• La base de remboursement pour une consultation non-complexe est :
  • de 25 € pour un médecin conventionné Secteur 1,
  • de 25 € pour un médecin conventionné Secteur 2 OPTAM,
  • de 23 € pour un médecin conventionné Secteur 2 Non-OPTAM,
• Une franchise de 1 € est déduite du remboursement de la Sécurité Sociale, dans la limite de certains plafonds.
• Les consultations réalisées par un patient en ALD pour des soins ayant trait à sa pathologie sont remboursées à 100 %.
• Les femmes enceintes ne payent pas la franchise à partir du 6^ème mois de grossesse. Les examens médicaux obligatoires dans le cadre du suivi de la grossesse sont pris en charge à 100 %, les frais médicaux sont remboursés aux tarifs habituels.
• Les dépassements d’honoraires en cas de consultation hors des horaires habituels d’ouverture du cabinet ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie.

Cas standard : Consultation non-complexe, de jour, à son cabinet de votre médecin traitant

Médecin Secteur 1 - Conventionné

• Remboursement par la SS de : 90 % x 25 € - 1€ de franchise = 21,50 €

Médecin Secteur 2 - Conventionné - OPTAM

• Remboursement par la SS de : 90 % x 25 € - 1€ de franchise = 21,50 €

Médecin Secteur 2 - Conventionné - Non-OPTAM

• Remboursement par la SS de : 90 % x 23 € - 1€ de franchise = 19,70 €

Médecin Secteur 3 - Non-conventionné

• Remboursement par la SS de : 0,61 €

Cas particuliers

Consultation d’un médecin hors parcours de soins

Une consultation hors parcours de soins est remboursée selon les mêmes principes qu’une consultation réalisée dans le respect du parcours de soins, à la différence près d’une prise en charge à hauteur de 50 % par la Sécurité Sociale au lieu de 90 %.

Consultation complexe ou très complexe réalisée dans le parcours de soins

• Compte-tenu du travail plus important à réaliser par le médecin, la base de remboursement pour ce type de consultation monte :
  • entre 46,00 € à 62,70 € pour les consultations complexes,
  • entre 60,00 € à 76,70 € pour les consultations très complexes.
• Remboursement par la Sécurité Sociale d’une consultation complexe :
  • de 90 % x 46,00 € - 1€ de franchise = 40,40 €
  • à 90 % x 62,70 € - 1€ de franchise =  55,43 €
• Remboursement par la Sécurité Sociale d’une consultation très complexe :
  • de 90 % x 60,00 € - 1€ de franchise = 53,00 €
  • à 90 % x 76,70 € - 1€ de franchise = 68,03 €

Facturation par le médecin d’honoraires de dépassement

• Les honoraires facturés par le médecin au-delà de la base de remboursement ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale.
• Votre mutuelle complémentaire pourra vous en rembourser une partie, voire la totalité selon les cas.

Consultation d’un médecin correspondant sur avis d’un médecin traitant pour suivi régulier

• Base de remboursement pour un généraliste Secteur 1 : 30 €
  • Remboursement par la SS de : 90 % x 30 € - 1€ de franchise = 26,00 €
• Base de remboursement pour un généraliste Secteur 2 OPTAM : 30 €
  • Remboursement par la SS de : 90 % x 30 € - 1€ de franchise = 26,00 €
• Base de remboursement pour un généraliste Secteur 2 non-OPTAM : 23 €
  • Remboursement par la SS de : 90 % x 23 € - 1€ de franchise = 19,70 €

Consultation d’un médecin correspondant pour une prise en charge dans les 48h00

• Base de remboursement pour un généraliste Secteur 1 : 45 €
  • Remboursement par la SS de : 90 % x 45 € - 1€ de franchise = 39,50 €
• Base de remboursement pour un généraliste Secteur 2 OPTAM : 45 €
  • Remboursement par la SS de : 90 % x 45 € - 1€ de franchise = 39,50 €
• Base de remboursement pour un généraliste Secteur 2 non-OPTAM : 38 €
  • Remboursement par la SS de : 90 % x 38 € - 1€ de franchise = 33,20 €

Consultation du médecin traitant en urgence en réponse à une demande du centre 15 / 116-117

• Base de remboursement pour un généraliste Secteur 1 : 40 €
  • Remboursement par la SS de : 90 % x 40 € - 1€ de franchise = 35,00 €
• Base de remboursement pour un généraliste Secteur 2 OPTAM : 40 €
  • Remboursement par la SS de : 90 % x 40 € - 1€ de franchise = 35,00 €
• Base de remboursement pour un généraliste Secteur 2 non-OPTAM : 38 €
  • Remboursement par la SS de : 90 % x 38 € - 1€ de franchise = 33,20 €