Remboursement Hospitalisation Moins de 16 ans France Métropolitaine

Assuré social de moins de 16 ans en Métropole hors Alsace-Moselle et hors CMU

Hospitalisation

Version au 2 octobre 2020

Eléments à prendre en compte pour le calcul du remboursement

Caractéristiques de l’hospitalisation

• Nature de l’hospitalisation
  • Médecine, Chirurgie, Obstétrique (MCO)
  • Soins de Suite et de Réadaptation (SSR)
  • Ambulatoire (dans la journée)
  • Hospitalisation à domicile
  • Psychiatrie
  • Etablissement sanitaire
• Type d’établissement
  • Hôpital public
  • Clinique privée conventionnée
  • Clinique privée non conventionnée

Profil du patient

• Enfant handicapé de moins de 20 ans en établissement spécialisé
• Assuré victime d’un acte de terrorisme

Principes de référence

Modalités de prise en charge selon la nature de l’hospitalisation

Concernant la Sécurité Sociale (c’est-à-dire le régime de base), il n’y a aucune différence au niveau des modalités de remboursement selon la nature de l’hospitalisation.

En revanche, vous devez faire attention au niveau de votre mutuelle (c’est-à-dire le régime complémentaire), car les remboursements complémentaires réalisés, le cas échéant, peuvent varier significativement selon la nature de l’hospitalisation :

• Les hospitalisations réalisées en Médecine, Chirurgie, Obstétrique (MCO) sont, d’une manière générale, les mieux prises en charge et remboursées par les mutuelles complémentaires.
• Les hospitalisations liées à des Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) peuvent être moins bien remboursées par votre mutuelle, notamment au niveau du nombre maximum de journées durant lesquelles le forfait chambre individuelle peut vous être versé.

Franchise

• Aucune franchise n’est appliquée en cas d’hospitalisation.

Forfait hospitalier

• Le forfait hospitaliser est à la charge de l’assuré, le jour de sortie est également facturé :
  • 20 € / jour en hôpital ou clinique
  • 15 € / jour en service psychiatrique ou établissement de santé
• Sachez que si vous bénéficiez d’une mutuelle complémentaire santé responsable (ce qui est le cas d’environ 92 % des contrats), celle-ci prendra directement à sa charge le règlement du forfait hospitalier.

Frais d’hospitalisation

• Les frais d’hospitalisation comprennent :
  • les frais de séjour,
  • les frais de salle d'opération,
  • les honoraires des praticiens et auxiliaires médicaux,
  • les frais d'analyses et d'examens de laboratoire relatifs aux soins dispensés pendant le séjour dans l'établissement hospitalier.
• Taux de remboursement SS : 80 % de la base de remboursement de la sécurité sociale

Dépassements d’honoraires

• L’Assurance Maladie ne rembourse pas les dépassements d'honoraires et les suppléments hôteliers qui sont courants. Ils peuvent être pris en charge par votre mutuelle en fonction du niveau de garanties souscrit.

Suppléments pour confort

• Les suppléments pour confort personnel (chambre individuelle, téléphone, télévision) sont à la charge de l’assuré.
• Là aussi, sachez que certaines mutuelles complémentaires peuvent inclure dans leurs prestations et selon le niveau de garanties que vous avez souscrit :
  • le versement d’un forfait journalier pour la chambre individuelle,
  • le versement d’un forfait journalier pour des dépenses « de confort », de type télévision ou achat d’un magazine.

Hospitalisation ambulatoire

• Hospitalisation sans passer de nuit en établissement
• Taux de remboursement SS : 80 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
• Absence de facturation d’un forfait hospitalier

Cas de l’hospitalisation à domicile (HAD)

• Vous pouvez bénéficier d’une hospitalisation à domicile :
  • si vous détenez une prescription médicale par le médecin traitant ou par le médecin hospitalier,
  • dans le cas de soins ponctuels, de soins de réadaptation au domicile ou de soins palliatifs,
  • si vous êtes dans un endroit couvert par une structure d’hospitalisation à domicile, 
  • si vous avez un logement permettant une HAD.
• Taux de remboursement SS : 80 % de la base de remboursement de la sécurité sociale

Cas particuliers

Cas de l’hospitalisation en clinique privée non conventionnée (tarifs libres)

• Vous devrez avancer les frais et vous serez remboursés par la suite par l’Assurance Maladie à hauteur des remboursements prévus pour les établissements conventionnés.
• La liste des établissements conventionnés est disponible sur le site d’Ameli.

Exemples de remboursement

Cas d’une personne hospitalisée pendant 3 jours pour une appendicectomie dans une chambre particulière (MCO)

• Frais engagés :
  • Forfait hospitalier pour 3 jours non remboursable par la SS : 3 x 20 € = 60 €
  • Tarif de base pour une appendicectomie (Remboursable à 80 % par la SS) : 286,86 €
  • Dépassements d’honoraires non remboursable par la SS : 250 €
  • Supplément non remboursable par la SS : Chambre particulière (60 € / jour) : 3 x 60 € = 180 €
  • Coût total = 60 € + 286,86 € + 250 € + 180 € = 776,86 €
• Remboursement de la sécurité sociale : 286,86 € x 80 % = 229,49 €
• Reste à charge non remboursable par la SS : 776,86 € - 229,49 € = 547,37 €

Par rapport à ce reste à charge, votre mutuelle pourra prendre en charge :

• le forfait hospitalier, si c’est une mutuelle responsable, soit 3 x 20 € = 60 €,
• le complément à 100 % du tarif de base de l’appendicectomie, si c’est une mutuelle responsable, soit : 57,37 €,
• tout ou partie des dépassements d’honoraires liés à l’opération,
• la chambre particulière, à hauteur du plafond journalier prévu au contrat.

Cas d’une personne hospitalisée (avec accompagnant) pendant 5 jours dans le cadre d’une réhabilitation à la suite d’une brûlure à l’Hôpital Léon Bérard à Hyères (SSR)

• Frais engagés :
  • Forfait hospitalier pour 5 jours non remboursable par la SS : 5 x 20 € = 100 €
  • Frais Réhabilitation des Brûlés (Remboursable à 80 % par la SS) : 5 x 336 € /J = 1 680 €
  • Supplément non remboursable par la SS : Chambre particulière (50 € / jour) : 5 x 50 € = 250 €
  • Supplément non remboursable par la SS : Lit accompagnant (15 € / jour) : 5 x 15 € = 75 €
  • Coût total = 100 € + 1 680 € + 250 € + 75 € = 2 105 €
• Remboursement de la sécurité sociale : 1 680 € x 80 % = 1 344 €
• Reste à charge non remboursable par la SS : 2 105 € - 1 344 € = 761 €

Par rapport à ce reste à charge, votre mutuelle pourra prendre en charge :

• le forfait hospitalier, si c’est une mutuelle responsable, soit 5 x 20 € = 100 €,
• le complément à 100 % du tarif de base de la réhabilitation, si c’est une mutuelle responsable, soit : 5 x 20 % x 336 € = 336 €,
• la chambre particulière, à hauteur du plafond journalier prévu au contrat,
• le lit accompagnant, le cas échéant, à hauteur du plafond journalier prévu au contrat.