Entoria Santé TNS

Analyse Good Value for Money des Conditions Générales

Version au 3 mai 2023

Eléments de référence

• Assureur
  • Prépar IARD et Prévoir
• Nature du contrat
  • Associatif
• Association souscriptrice
  • Entrepreneurs & GO TNS
• Version des conditions générales analysées
  • Juillet 2022
• Statut du contrat
  • Ouvert aux souscriptions nouvelles

Architecture du contrat

• Existence d’une formule d’entrée de gamme non-responsable
  •  Hospi + PRO (200 % pour un praticien hospitalier DTAM)
• 5 formules graduelles, responsables et solidaires
  • ECO PRO (125 % pour un médecin DTAM)
  • ESSENTIEL PRO (150 % pour un médecin DTAM)
  • SECURITE PRO (200 % pour un médecin DTAM)
  • CONFORT PRO (250 % pour un médecin DTAM)
  • EXCELLENCE PRO (400 % pour un médecin DTAM)
• 3 surcomplémentaires haut de gamme, non responsables, susceptibles d’être souscrites en sus :
  • Surcomplémentaire SECURITE PRO (+ 20 % pour un médecin non-DTAM)
  • Surcomplémentaire CONFORT PRO (+ 50 % pour un médecin non-DTAM)
  • Surcomplémentaire EXCELLENCE PRO (+ 200 % pour un médecin non-DTAM)

Niveaux minima et maxima de couverture par poste de soins des formules responsables

Hospitalisation

Actes, soins, honoraires

• Praticiens hospitaliers signataires DTAM : de 100 % minimum à 500 % maximum
• Praticiens hospitaliers non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

Frais de séjour

• En établissement conventionné : 500 % (tous niveaux)
• En établissement non-conventionné : de 100 % minimum à 350 % maximum

Forfait journalier hospitalier

• Frais réels

Chambre particulière

• Médecine Chirurgie Obstétrique (MCO) :
  • de 0 € / jour minimum à 140 € / jour maximum,
  • sans limite de durée,
• Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) :
  • de 0 € / jour minimum à 140 € / jour maximum,
  • dans la limite de 90 jours par an,
• Psychiatrie :
  • de 0 € / jour minimum à 140 € / jour maximum,
  • dans la limite de 90 jours par an,
• Maison d’enfants à caractère sanitaire : non pris en charge
• Lit d’accompagnant :
  • de 0 € / jour minimum à 50 € / jour maximum,
  • pour une hospitalisation d’un enfant de moins de 16 ans (moins de 20 ans pour les enfants handicapés)
• Ambulatoire : non pris en charge
• Confort à l’hôpital (TV, téléphone, internet …) : (néant)

Hospitalisation à domicile

• Mêmes remboursements qu’une hospitalisation classique, dans le cas où c’est pris en charge par le régime obligatoire

Frais de soins et de séjour inopinés à l’étranger

• Les garanties prévues par le contrat s’appliquent si les soins pratiqués à l’étranger sont remboursés par le régime obligatoire français

Soins Courants

Médecins généralistes - Honoraires médicaux

• Médecins signataires DTAM : de 125 % minimum à 400 % maximum
• Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

Médecins spécialistes - Honoraires médicaux

• Médecins signataires DTAM : de 125 % minimum à 400 % maximum
• Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

Actes techniques médicaux et de chirurgie

• Médecins signataires DTAM : de 125 % minimum à 400 % maximum
• Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

Actes d’imagerie (radiographies, scanographie, IRM, échographie, mammographie, scintigraphie, électrocardiographie)

• Médecins signataires DTAM : de 120 % minimum à 400 % maximum
• Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

Paramédicaux : orthophonistes, kinésithérapeutes, infirmiers, sage-femmes, pédicure-podologue

• De 110 % minimum à 400 % maximum

Analyse et examens de laboratoire

• De 120 % minimum à 400 % maximum

Médicaments

• Remboursés à 65 % par le RO (SMR important) : 100 %
• Remboursés à 30 % par le RO (SMR modéré) : 100 %
• Remboursés à 15 % par le RO (SMR faible) : 100 %
• Médicaments non remboursés par le RO, prescrits ou non : de 30 € minimum à 100 € maximum par an et par bénéficiaire

Matériel médical (hors Audition)

• Prothèses orthopédiques et appareillages : de 100 % minimum à 500 % maximum
• Achat d’un fauteuil roulant : de 100 % minimum à 500 % maximum
• Prothèses capillaires et mammaires : de 100 % minimum à 500 % maximum

Transport sanitaire

• De 100 % minimum à 500 % maximum

Frais de soins inopinés à l’étranger

• Les garanties prévues par le contrat s’appliquent si les soins pratiqués à l’étranger sont remboursés par le régime obligatoire français

Audition

Equipement 100 % Santé

• Remboursement intégral conformément au cadre légal

Aide auditive

• De 100 % BRSS à 500 % BRSS maximum dans la limite du plafond légal de 1 700 € par appareil tous les 4 ans

Entretien, piles, accessoires, réparation

• Remboursement plafonné à 100 % BRSS (tous niveaux)

Optique

Paire de lunettes 100 % Santé

• Remboursement intégral conformément au cadre légal

Paire de lunettes hors 100 % Santé : 1 monture et 2 verres

• Verres simples : de 100 % BRSS minimum à 370 € maximum
• Verres complexes : de 100 % BRSS minimum à 650 € maximum
• Verres très complexes : de 100 % BRSS minimum à 755 € maximum

Lentilles

• Remboursées ou non par le RO : de 100 % BRSS minimum à 300 € maximum par bénéficiaire et par an

Traitements correctifs de la vision non remboursés par l’AMO

• Chirurgie réfractive : de 0 € minimum à 400 € maximum par œil et par an

Suppléments et prestations

• Prisme, système antiptoses, verres iséiconiques : pris en charge à 100 % BRSS si l’acte est remboursé par le régime obligatoire, pas de forfait spécifique pour ces actes

Dentaire

Soins, actes et consultations remboursés par le RO

• De 100 % BRSS minimum à 400 % BRSS maximum

Soins et prothèses 100 % Santé

• Remboursement intégral conformément au cadre légal

Orthodontie remboursée par le RO

• De 100 % BRSS minimum à 500 % BRSS maximum

Inlay / Onlay et Prothèses hors 100 % Santé remboursées par le RO

• de 100 % BRSS minimum à 500 % BRSS maximum avec un plafond progressif :

• de 100 % BRSS minimum à 2 800 € maximum par bénéficiaire et par an les deux premières années
• de 100 % BRSS minimum à 3 800 € maximum par bénéficiaire et par an les années suivantes

Actes non remboursés par le RO

• Application du même plafond que celui des actes remboursés hors 100 % Santé :

• de 0 € minimum à 2 800 € maximum par bénéficiaire et par an les deux premières années
• de 0 € minimum à 3 800 € maximum par bénéficiaire et par an les années suivantes

• Parodontologie : de 0 € minimum à 650 € maximum par an et par bénéficiaire
• Prothèse dentaire : de 0 € minimum à 500 € maximum par an et par bénéficiaire
• Implantologie : de 0 € minimum à 1 000 € maximum par an et par bénéficiaire
• Orthodontie non remboursée : de 0 € minimum à 500 € maximum par an et par bénéficiaire

Bien-être et Prévention

Forfait naissance ou adoption

• De 150 € minimum à 370 € maximum

Actes de spécialités

• Psychologue dans le cadre du dispositif légal « MonPsy » : 100 % (tous niveaux)
• Psychologue hors cadre du dispositif légal « MonPsy » : 20 € par séance dans la limite de 5 séances par an (tous niveaux)
• Psychomotricien : de 40 € minimum par séance dans la limite de 5 séances par an à 60 € maximum dans la limite de 10 séances par an

Médecine alternative

• Ostéopathe, naturopathe, acupuncteur, étiopathe, homéopathe, chiropracteur, physiothérapeute, ergothérapeute, diététicien, pédicure, podologue et sophrologue : de 0 € à 70 € par séance dans la limite de 6 séances par an et par bénéficiaire
• Toute autre pratique prescrite sur ordonnance par un médecin : de 0 € à 70 € par séance dans la limite de 6 séances par an et par bénéficiaire
• Le forfait de 6 séances par an et par bénéficiaire s’applique pour l’ensemble de la médecine alternative

Cure thermale acceptée par le RO

• De 100 % BRSS minimum à 500 % BRSS maximum

Prévention et autres soins

• Sevrage tabagique : de 35 € minimum à 55 € maximum par an et par bénéficiaire
• Pilules contraceptives : de 35 € minimum à 55 € maximum par an et par bénéficiaire
• Vaccin antigrippe : frais réels (tous niveaux) limité à 1 par an et par bénéficiaire
• Forfait ostéodensitométrie non remboursée par le RO : de 50 € minimum à 200 € maximum