AMPLI-SANTÉ

Analyse Good Value for Money des Conditions Générales

Version au 26 juin 2024

Eléments de référence

• Assureur
  • AMPLI Mutuelle
• Nature du contrat
  • Associatif
• Association souscriptrice
  • Association des Adhérents d’AMPLI (A.A.A)
• Version des conditions générales analysées
  • Version N° 0001 / 2024
• Statut du contrat
  • Ouvert aux souscriptions nouvelles

Architecture du contrat

• Contrat structuré autour de 4 formules graduelles, responsables :
  • AMPLI-PRIMO (120 % pour un médecin DTAM)
  • AMPLI-ESSENTIELLE (150 % pour un médecin DTAM)
  • AMPLI-CONFORT (250 % pour un médecin DTAM)
  • AMPLI-RENFORCÉE (300 % pour un médecin DTAM) dont l’adhésion pour le TNS est accessible à partir de 40 ans inclus (condition non applicable pour son conjoint ses enfant(s) )
• Existence de 3 options non cumulables pour les garanties AMPLI-ESSENTIELLE, AMPLI-CONFORT et AMPLI-RENFORCÉE :
  • Formule « Remboursement minimum des frais dentaires » (prise en charge des frais dentaires plafonnés à 100 % pour les formules de niveau supérieur à PRIMO),
  • Formule « Remboursement minimum des frais d’optique » (prise en charge des frais d’optique plafonnée au niveau de la formule PRIMO pour les formules de niveau supérieur),
  • Formule « Remboursement minimum des frais dentaires et d’optique » (prise en charge des frais dentaires plafonnés à 100 % et des frais d’optique plafonnés au niveau de la formule PRIMO pour les formules de niveau supérieur),

Niveaux minima et maxima de couverture par poste de soins des formules responsables

Hospitalisation

Actes, soins, honoraires

• Praticiens hospitaliers signataires DTAM : de 120 % minimum à 450 % maximum
• Praticiens hospitaliers non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

Frais de séjour

• En établissement conventionné : Frais réels
• En établissement non-conventionné : de 100 % minimum à 200 % maximum

Forfait journalier hospitalier

• Frais réels

Chambre particulière

• Médecine Chirurgie Obstétrique (MCO) :
  • de 30 € / jour minimum à 60 € / jour maximum,
  • plafonnée à 180 jours,
• Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) :
  • de 30 € / jour minimum à 60 € / jour maximum,
  • plafonnée à 180 jours,
• Psychiatrie : (non précisé)
• Maison d’enfants à caractère sanitaire : (non précisé)
• Lit d’accompagnant :
  • de 0 € / jour minimum à 35 € / jour maximum,
  • pour une hospitalisation d’un enfant de moins de 12 ans
  • 60 jours maximum par an
• Ambulatoire : (non précisé)
• Confort à l’hôpital (TV, téléphone, internet …) : non pris en charge

Hospitalisation à domicile

• Mêmes niveaux de prise en charge que ceux en établissement

Frais de soins et de séjour inopinés à l’étranger

• Les garanties prévues par le contrat s’appliquent si les soins pratiqués à l’étranger sont remboursés par le régime obligatoire français

Soins Courants

Médecins généralistes - Honoraires médicaux

• Médecins signataires DTAM : de 120 % minimum à 300 % maximum
• Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

Médecins spécialistes - Honoraires médicaux

• Médecins signataires DTAM : de 120 % minimum à 300 % maximum
• Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

Actes techniques médicaux et de chirurgie

• Médecins signataires DTAM : de 120 % minimum à 250 % maximum
• Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

Actes d’imagerie (radiographies, scanographie, IRM, échographie, mammographie, scintigraphie, électrocardiographie)

• Médecins signataires DTAM : de 120 % minimum à 220 % maximum
• Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

Paramédicaux : orthophonistes, kinésithérapeutes, infirmiers, sage-femmes, pédicure-podologue

• De 100 % minimum à 200 % maximum

Analyse et examens de laboratoire

• De 100 % minimum à 200 % maximum

Médicaments

• Remboursés à 65 % par le RO (SMR important) : 100 %
• Remboursés à 30 % par le RO (SMR modéré) : 100 %
• Remboursés à 15 % par le RO (SMR faible) : de 15 % à 100 %
• Absence de prise en charge des médicaments non remboursés, prescrits ou non

Matériel médical (hors Audition)

• Prothèses orthopédiques et appareillages : de 100 % minimum à 200 % maximum
• Achat d’un fauteuil roulant : 100 % BRSS tous niveaux de formules
• Prothèses capillaires et mammaires : 100 % BRSS tous niveaux de formules

Transport sanitaire

• 100 % (tous niveaux)

Frais de soins inopinés à l’étranger

• Les garanties prévues par le contrat s’appliquent si les soins pratiqués à l’étranger sont remboursés par le régime obligatoire français

Audition

Equipement 100 % Santé

• Remboursement intégral conformément au cadre légal

Aide auditive

• De 100 % BRSS à 300 % BRSS maximum dans la limite du plafond légal de 1 700 € par appareil tous les 4 ans

Entretien, piles, accessoires, réparation

• (non précisé)

Optique

Paire de lunettes 100 % Santé

• Remboursement intégral conformément au cadre légal

Paire de lunettes hors 100 % Santé : 1 monture et 2 verres

• Verres simples : de 200 € minimum à 400 € maximum
• Verres complexes : de 230 € minimum à 550 € maximum
• Verres très complexes : de 300 € minimum à 750 € maximum

Lentilles

• Remboursées par le RO : de 100 % BRSS plus 50 € minimum à 100 % BRSS plus 150 € maximum par bénéficiaire et par an
• Non-Remboursées par le RO : de 0 € minimum à 150 € maximum par bénéficiaire et par an

Traitements correctifs de la vision non remboursés par l’AMO

• Chirurgie réfractive : de 0 € minimum à 400 € maximum par œil et par an

Suppléments et prestations

• Prisme, système antiptoses, verres iséiconiques : 100 % BRSS

Dentaire

Soins, actes et consultations remboursés par le RO

• De 100 % BRSS minimum à 250 % BRSS maximum

Soins et prothèses 100 % Santé

• Remboursement intégral conformément au cadre légal

Orthodontie remboursée par le RO

• De 100 % BRSS minimum à 350 % BRSS maximum

Inlay / Onlay et Prothèses hors 100 % Santé remboursées par le RO

• de 150 % BRSS minimum à 450 % BRSS maximum avec un plafond annuel :

• de 750 € minimum à 2 000 € maximum par bénéficiaire et par an,
• plafonnement progressif : 50 % la 1^ère année, 75 % la 2^ème année, 100 % la 3^ème année

Actes non remboursés par le RO

• Existence d’un forfait annuel global de 0 € minimum à 700 € maximum,

• applicable aux seuls actes de parodontologie et d’implantologie,
• soit non applicable aux prothèses dentaires et à l’orthodontie non remboursées par le RO
• ce plafond étant progressif : 50 % la 1^ère année, 75 % la 2^ème année, 100 % la 3^ème année

Bien-être et Prévention

Forfait naissance ou adoption

• De 150 € minimum à 375 € maximum

Forfait mariage

• De 100 € minimum à 300 € maximum

Médecine alternative

• Limitée aux consultations d’ostéopathe, acupuncteur, chiropracteur, diététicien, pédicure, et sophrologue : de 0 € à 40 € par séance dans la limite de 4 séances par an et par bénéficiaire.

Cure thermale acceptée par le RO

• Forfait de surveillance thermal accepté par le RO : de 70 % BRSS minimum à 170 % BRSS maximum.
• Forfait thermal accepté par le RO : de 65 % BRSS minimum à 170 % BRSS maximum.

Prévention et autres soins

• Contraceptifs, vaccin, sevrage tabagique : de 40 € minimum à 100 € maximum par an et par bénéficiaire.
• Vaccin antigrippe : de 0 € à 100 % BRSS.
• Forfait ostéodensitométrie (accessible aux femmes de plus de 50 ans) : de 100 % BRSS minimum à 170 % BRSS maximum.
• Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures avant 14 ans : de 100 % BRSS minimum à 140 % BRSS maximum.